Βασική διαφορά: Η ΕΡΟ και ο ΔΤΦ είναι ουσιαστικά δύο διαφορετικοί τύποι ασφαλίσεων υγείας. Το EPO σημαίνει Αποκλειστικές οργανώσεις παρόχων, ενώ οι ΔΤΦ είναι οι Προτιμώμενες οργανώσεις παροχέων. Οι ΔΤΦ καλύπτουν τη φροντίδα τόσο εντός όσο και εκτός του δικτύου παροχέα του σχεδίου. Τα ΕΡΟ καλύπτουν μόνο τη φροντίδα που παρέχεται από το δίκτυο παροχέα.
Μια ασφάλιση υγείας είναι ένας τύπος ασφάλισης που προστατεύει από τον κίνδυνο να υποχρεωθεί να πληρώσει ιατρικούς λογαριασμούς. Στην ασφάλιση ασθενείας, ο ασφαλισμένος καταβάλλει κάθε χρόνο πριμοδότηση, έναντι του οποίου η ασφαλιστική εταιρεία πληρώνει τους ιατρικούς λογαριασμούς του ασφαλισμένου, εάν και πότε μπορεί να συμβεί κατά την καλυπτόμενη περίοδο.
Ωστόσο, αυτές οι ασφάλειες υγείας, όπως όλες οι άλλες ασφαλίσεις, υπόκεινται σε ορισμένους όρους και προϋποθέσεις. Για παράδειγμα, η ασφάλιση μπορεί να καλύπτει μόνο ορισμένα είδη ασθενειών, ορισμένα είδη υγειονομικής περίθαλψης που παρέχονται ή ορισμένα νοσοκομεία. Επίσης, η ασφαλιστική εταιρεία μπορεί να πληρώσει το σύνολο των ιατρικών λογαριασμών εξ ολοκλήρου ή μπορεί να πληρώσει μόνο ένα μέρος του οφειλόμενου ποσού.
Υπάρχουν τέσσερις βασικοί τύποι ασφάλισης υγείας που διατίθενται στο κοινό: HMOs, ΔΤΦ, ΕΡΟ και POS. HMOs είναι οργανώσεις συντήρησης της υγείας, οι ΔΤΦ είναι οι προτιμώμενοι φορείς παροχής υπηρεσιών, το EPO σημαίνει Αποκλειστικές οργανώσεις παροχέων, ενώ τα POS είναι σχέδια Point of Service.
Ανάλογα με την εταιρεία, μπορεί να υπάρχουν τεράστιες διαφορές μεταξύ των σχεδίων ή σχεδόν καθόλου. Ο κύριος λόγος για αυτό είναι ότι δεν υπάρχουν ορισμοί σε επίπεδο κλάδου για τύπους σχεδίων και ότι τα πρότυπα των κρατών ποικίλλουν. Ως εκ τούτου, το ίδιο σχέδιο μπορεί να είναι τελείως διαφορετικό ανάλογα με το πού ζει ο ασφαλισμένος, ή δύο σχέδια που πωλούνται με διαφορετικά ονόματα μπορεί να είναι ακριβώς τα ίδια. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο είναι πάντα σκόπιμο να συγκρίνουν τα σχέδια πριν από την αγορά.
Οι προτιμώμενες οργανώσεις παροχέων (ΔΤΦ) καλύπτουν την περίθαλψη τόσο εντός όσο και εκτός του δικτύου παροχέα του σχεδίου. Το δίκτυο παροχέα είναι μια οργάνωση νοσοκομείων, ιατρών και άλλων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης που έχουν συμφωνήσει με έναν ασφαλιστή ή έναν διαχειριστή τρίτου μέρους να παρέχει υγειονομική περίθαλψη με μειωμένα ποσοστά στους πελάτες του ασφαλιστή ή του διαχειριστή. Σύμφωνα με αυτό το σχέδιο, οι ασφαλισμένοι μπορούν να επισκεφθούν οποιοδήποτε γιατρό, ανεξάρτητα από το αν είναι ή όχι μέρος του δικτύου παροχέα. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασφαλιστές χρεώνουν υψηλότερο ποσοστό του κόστους για τη φροντίδα εκτός δικτύου.
Οι αποκλειστικές οργανώσεις παροχής υπηρεσιών (EPO), από την άλλη πλευρά, καλύπτουν μόνο την περίθαλψη που παρέχεται από τους γιατρούς και τα νοσοκομεία εντός του δικτύου παροχέα. Γενικά δεν καλύπτουν τη φροντίδα που παρέχουν οι γιατροί και τα νοσοκομεία εκτός του δικτύου παροχέα του σχεδίου. Αυτό μπορεί να είναι ένα πρόβλημα σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, όταν ο ασφαλισμένος δεν μπορεί να φτάσει σε ένα νοσοκομείο που καλύπτεται από το σχέδιό του.
Ωστόσο, καθώς δεν υπάρχουν κανονισμοί του κλάδου που να ορίζουν αυτούς τους ορισμούς, υπάρχουν περιπτώσεις όπου αυτές οι διαφορές δεν είναι αληθείς. Υπάρχουν ορισμένα σχέδια που χαρακτηρίζονται ως ΔΤΦ, αλλά δεν προσφέρουν καθόλου υπηρεσίες εκτός δικτύου. Από την άλλη πλευρά, ορισμένοι ΕΟΠ μπορούν να προσφέρουν μια επιλογή εκτός δικτύου, συνήθως σε υψηλότερη συν-αμοιβή, η οποία μπορεί να τις κάνει όμοιες με τους ΔΤΦ.
Σύγκριση μεταξύ ΕΡΟ και ΔΤΦ:
ΕΡΟ | PPO | |
Σημαίνει | Αποκλειστικές οργανώσεις παρόχων | Προτιμώμενες οργανώσεις παροχέων |
Τύπου | Ασφάλιση υγείας | Ασφάλιση υγείας |
Υπηρεσίες που καλύπτονται | Τα περισσότερα σχέδια της ΕΠΟ καλύπτουν τη βασική ιατρική περίθαλψη, την προληπτική φροντίδα, τις καταστάσεις έκτακτης ανάγκης και τη μακροχρόνια και εξειδικευμένη θεραπεία όπως χειρουργικές επεμβάσεις και φυσιοθεραπεία. | Τα περισσότερα σχέδια ΔΤΦ καλύπτουν τη βασική ιατρική περίθαλψη, την προληπτική φροντίδα, τις καταστάσεις έκτακτης ανάγκης και τη μακροχρόνια και εξειδικευμένη θεραπεία όπως χειρουργικές επεμβάσεις και φυσικοθεραπεία. |
Ασφάλιστρο | Μπορεί να είναι χαμηλότερη από εκείνη του PPO. | Μπορεί να είναι υψηλότερη από εκείνη του ΕΓΔΕ |
Γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας | Δεν απαιτεί ιατρού πρώτης περίθαλψης. | Δεν απαιτεί ιατρού πρώτης περίθαλψης. |
Από κάλυψη δικτύου | Σε γενικές γραμμές, δεν καλύπτεται η περίθαλψη εκτός του δικτύου παροχέα του σχεδίου, εκτός από καταστάσεις έκτακτης ανάγκης ή επείγουσας περίθαλψης. | Καλύψτε την κάλυψη τόσο εντός όσο και εκτός του δικτύου παροχέα του σχεδίου. |
Παραπομπή | Δεν μπορεί να χρειαστεί παραπομπή για να δείτε έναν ειδικό. | Δεν μπορεί να χρειαστεί παραπομπή για να δείτε έναν ειδικό. |
Προ-εξουσιοδότηση | Απαιτεί προηγούμενη έγκριση για ορισμένες μορφές υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης, όπως χειρουργικές επεμβάσεις ή επισκέψεις σε νοσοκομεία. | Απαιτεί προηγούμενη έγκριση για ορισμένες μορφές υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης, όπως χειρουργικές επεμβάσεις ή επισκέψεις σε νοσοκομεία. |
Κοινή χρήση κόστους | Χαμηλό κόστος | Υψηλή κατανομή κόστους, ειδικά για φροντίδα εκτός δικτύου |
Απαίτηση | Δεν χρειάζεται να αρχειοθετήσετε χαρτιά. | Πρέπει να υποβάλετε αίτηση για γραφειοκρατία, αλλά μόνο για ισχυρισμούς εκτός δικτύου. |